上诉人(一审被告)：_________________，男，汉族， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生，住_________________ 省 _________________市 _________________ 县 _________________ 街道 _________________ 房，身份证号：_________________，电话：_________________。
被上诉人(一审原告)：_________________，男，汉族， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生，住_________________ 省 _________________ 市 _________________ 县 _________________ 街道 _________________ 路 _________________号。
上诉人因与被上诉人民间借贷纠纷一案，不服 _________________ 省 _________________ 县人民法院( _________________ )_________________ 法民一初字第 _________________ 号民事判决，现提出上诉。
上诉请求：_________________
事实和理由： _________________
此致 _________________ 省 _________________ 市中级人民法院
附：本诉状副本一式_________________份，每份_________________页;补充证据一式_________________份，每份_________________页。
上诉人：_________________
_________________年_________________月_________________日
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