SL水利水电工程施工安全管理导则全套表格

E.0.1 关于施工安全管理常用表格说明如下：

1 填表单位可根据工程实际，采用其中的部分或全部表格，对表格内容进行调整；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。

2 所列表格的表号是按本导则体例格式要求编列的，各有关单位制定施工安全管理用表时，可根据需要另行编号。

3 各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中可根据具体情况和要求确定各类表格的报送单位和份数。

4 安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，其他参建单位可参照制订。

E.0.2 施工安全管理常用表格的目录见表E.0.2

E.0.2 施工安全管理常用表格目录

序号 表格名称 表格编号 1 安全生产目标管理计划审核表 E.0.3—1 2 安全生产目标管理计划变更审查表 E.0.3—2 3 安全生产目标管理考核表 E.0.3—3 4 安全生产目标管理考核表（考核施工单位内部各部门和班组） E.0.3—4 5 项目部管理人员安全生产目标管理考核表 E.0.3—5 6 安全生产目标管理考核汇总表 E.0.3—6 7 安全生产责任制审核表 E.0.3—7 8 安全生产责任制审核表 E.0.3—8 9 安全生产管理制度执行情况评估表 E.0.3—9 10 安全生产管理制度学习记录表 E.0.3—10 11 安全生产费用使用计划审核表 E.0.3—11 12 安全生产费用使用计划表 E.0.3—12 13 安全生产费用投入台账 E.0.3—13 14 专项施工方案报审表 E.0.3—14 超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案 15 专家论证审查表 E.0.3—15 16 安全技术交底单 E.0.3—16 17 安全生产教育培训计划表 E.0.3—17 18 职工安全生产教育培训记录表 E.0.3—18 19 三级安全教育培训记录表 E.0.3—19 20 现场设施安全管理台账 E.0.3—20 21 现场机械设备安全管理台账 E.0.3—21 22 消防设施设施安全管理台账 E.0.3—22 23 特种设备安全管理台账 E.0.3—23 24 特种设备安全管理卡 E.0.3—24 25 劳动保护用品采购登记台账 E.0.3—25 26 劳动保护用品发放台账 E.0.3—26 27 起重机械维护保养记录表 E.0.3—27 28 起重机械运行记录表 E.0.3—28 29 施工机具及配件检查维护保养记录表 E.0.3—29 30 施工现场临时用电设备检查记录表 E.0.3—30 31 施工现场临时用电设备明细表 E.0.3—31 32 高空作业吊篮验收表 E.0.3—32 33 扣件式钢管脚手架验收表 E.0.3—33 34 悬挑式脚手架验收表 E.0.3—34 35 混凝土模板工程验收表 E.0.3—35 36 基坑开挖、支护及降水工程验收表 E.0.3—36 37 临边洞口防护验收表 E.0.3—37 38 人工挖孔桩防护验收表 E.0.3—38 39 施工现场临时用电验收表 E.0.3—39 40 安全防护用具进场查验登记表 E.0.3—40 41 机械（电气）设备进场查验登记表 E.0.3—41 42 起重机械安装验收表 E.0.3—42 43 起重机械基础验收表 E.0.3—43 44 砂石料生产系统安全检查验收表 E.0.3—44 45 混凝土拌和系统安全检查验收表 E.0.3—45 46 “三宝”“四口”安全检查验收表 E.0.3—46 47 启闭机及闸门安全检查验收表 E.0.3—47 48 船舶安全检查验收表 E.0.3—48 49 施工车辆安全检查验收表 E.0.3—49 50 中小型施工机具安全检查验收表 E.0.3—50 51 施工机具及配件进场查登记表 E.0.3—51 52 塔式起重机安装相关安全条件确认表 E.0.3—52 53 模板拆除审批表 E.0.3—53 54 施工现场消防设施验收表 E.0.3—54 55 施工现场消防重点部位登记表 E.0.3—55 56 施工现场安全警示标志检查表 E.0.3—56 57 动火作业审批表 E.0.3—57 58 危险作业审批台账 E.0.3—58 59 危险性较大作业安全许可审批表 E.0.3—59 60 相关方安全管理登记表 E.0.3—60 61 意外伤害保险登记表 E.0.3—61 62 事故隐患排查记录表 E.0.3—62 63 生产安全事故重大事故隐患排查报告表 E.0.3—63 64 事故隐患排查记录汇总表 E.0.3—64 65 事故隐患整改通知单 E.0.3—65 66 事故隐患整改通知回复单 E.0.3—66 67 生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表 E.0.3—67 68 重大危险源辨识、分级评价表 E.0.3—68 69 重大危险源辨识与评价汇总表 E.0.3—69 70 危险源（点）监控管理表 E.0.3—70 71 重大危险源监控记录汇总表 E.0.3—71 72 有毒、有害作业场所管理台账 E.0.3—72 73 接触职业危害因素作业人员登记表 E.0.3—73 74 职业危害防治设备、器材登记表 E.0.3—74 75 事故应急预案演练记录表 E.0.3—75 76 生产安全事故记录表 E.0.3—76 77 生产安全事故登记表 E.0.3—77 78 生产安全事故月报表 E.0.3—78 79 生产安全事故快报表 E.0.3—79 80 安全生产档案审核表 E.0.3—80 81 安全生产会议记录表 E.0.3—81 82 安全生产领导小组成员登记表 E.0.3—82 83 专（兼）职安全生产管理人员登记表 E.0.3—83 84 特种作业人员登记表 E.0.3—84

E.0.3 施工安全管理常用表格样式见表E.0.3—1～E.0.3—84。

表E.0.3—1 安全生产目标管理计划审核表

工程名称：

致：（监理机构） 根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。 附件：安全生产目标管理计划。 单位名称：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、

监理机构、施工单位各一份。

表E.0.3—2 安全生产目标管理计划变更审核表

工程名称 目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附 页） 单位意见: 单位名称:（全称及盖章） 负 责 人:（签名） 日 期： 年 月 日 监理单位审核意见： 监理机构:（全称及盖章） 总监理工程师:（签名） 日 期： 年 月 日 项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、

监理机构、施工单位各一份。

表E.0.3—3 安全生产目标管理考核表

工程名称：

考核单位 被考核单位 序号 项 目 考核要求 分值 实得分 杜绝死亡、重伤事故，避免一般性伤害 一 伤亡控制指标 发生 二 施工安全达标 1 安全生产责任制 建立安全责任制、严格执行责任制、按 规定配备专（兼）职安全员、管理人员责 任制考核合格 2 目标管理 进行安全责任目标分解、落实考核办法 3 安全措施方案 审查安全措施、监督安全措施落实 安全检查有记录、检查出事故隐患整改 4 安全检查 做到“四定”、对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成 新入厂工人进行三级安全教育、有具体 安全教育内容、变换工种时进行安全教5 安全教育 育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格 特种作业持证 6 上岗 特种作业人员均经培训后从事特种作 业、特种作业人员持操作证上岗 工伤事故按规定报告、工伤事故按事故 7 工伤事故 调查分析规定处理、建立工伤事故档案 8 安全标志 有现场安全标志布置总平面图、现场安 全标志按总平面图设置 … 三 文明（创优）施工目标 1 封闭管理 门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡 2 现场防火 动火审核、动火监护管理 建立治安保卫制度并进行责任分解、治 3 治安综合治理 安防范措施 4 施工现场标牌 五牌一图设置、安全标牌 … 检查合计分 考核结果： 考核负责人： 考核日期： 说明：本表一式 份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考

核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。

表E.0.3—4 安全生产管理目标考核表（20 年 季度）

工程名称： 考核单位：

伤亡控制指标 被考核部门、 序号 班组 目标 ≤24‰ “五无” 事故频率 优良 年度轻伤 安全达标 文明施工目标 隐患治理目标 本月查处隐患考核结果 数量/隐患治理合格 不合格 优良 合格 不合格 率100% 考核人 说明：1.本表一式 份，由施工单位填写，用于考核施工单位内部各部门、班组和责任人。

2.考核结果分为优良（打“△”）、合格（打“√”）和不合格（打“×”）。

3.“五无”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机械事故、无火灾事故、无重伤事故。

4.年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。

5.安全达标指以JGJ 59《建筑施工安全检查标准》中的评分标准划分。

6.隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。

表E.0.3—5 项目部管理人员安全生产目标管理考核表（ 年 季度）

一、伤亡控制指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒事故、零重伤 安全生产管理 二、按照《建筑施工安全检查标准》JGJ 59要求达到合格等级以上 总目标 三、文明施工按照本地标准达到合格等级以上 四、隐患治理率达到100% 考核 序号 管理人员 目标分解 考核期 结论 被考 考核 核人 负责人 项目负责人 贯彻执行企业安全生产规章制度,建立本项目的规章制度,制定本项目按季度的安全生产管理目标,落实本项目的各项安全管理工作，并落实安全管理 责任，对所承建的项目的安全生产全面负责 考评 项目副经理 贯彻落实上级安全生产指令,掌握各种安全生产规章制度,协助项目经按季度理做好各项安全生产工作,并有针对性地制定实施细则,落实本项目安全考评 生产管理目标,组织落实分解目标,并监督实施 项目技术 对项目的安全技术管理工作负责，落实项目负责人部署的安全生产管理工作 按季度考评 负责人 专职安全员 落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工作,根据不同的施工部位或施工内容,在开工前向班组进行危险作业告知、书面安全技术交底和安全管理交底。巡查作业期间现场设备、设施安全措施的落实情况, 按季度考评 对存在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况,按照检查标准,协助项目经理落实定期安全检查考核工作。发生安全事故应立即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏散,保护现场,协助上级进行事故调查 考核 序号 管理人员 目标分解 考核期 结论 被考 考核 核人 负责人 落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安全技术措施,根据不同的施工部位或施工内容,在布置工作的同时组织班组进行危险作业告施工员 知、安全技术交底和安全管理交底；对所管的施工现场、环境、安全和一切安全防护设施的完整、有效负责。在班组作业前以及检查生产进度的同时检查班组作业范围的安全设施使用情况,对存在的隐患及时予以处理,按季度考评 严重的应停止作业。发生安全事故应立即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏散,保护现场,协助上级进行事故调查 试验员 严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准,执行本单位的安全按季度管理制度,按照标准要求抽取样品试验,负责检查试验报告的有效性,按规考评 定及时提交实验报告。发现不合格品及时报告有关负责人处理 按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位的安全管理制度,根据项目经理的安排,结合工程实际,制定安全生产费用计划,并按规定对安全生预算员/成本员 产资金的投入与实施进行管理,负责审查安全生产资金在项目的落实情况,负责建立健全安全生产资金台账 考评 按季度 负责所属项目的机、电、起重设备的操作人员的专业安全教育，落实项目经理、技术负责人布置的生产安全管理工作和专项施工机电设备施工方在本项案中安全技术措施,向班组或操作人员进行危险作业告知、安全技术交底目任期和安全管理交底。对所负责的施工项目的机具、电气、起重设备、压力容机械设备管理员 器的安全负责,按制度检查机电设备设施情况,对存在的隐患及时予以处季度考理,严重的应停止作业,并报告项目经理、施工员处理。发生安全事故应立评 即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏散,保护现场,协助上级进行事故调查。 内，按 材料员 根据工程的需要负责按国家标准采购施工使用安全产品、设施、劳动防护用品,选择符合资格的生产商和经销商进货。严格执行材料进场检验、试验制度,供应施工现场使用的一切机具和附件等,在购入时,必须有出厂合格证明,发放时必须保证符合安全要求，回收后必须验收。按施工平面在本项目任期内，按季度考 图和有关材料存放规定堆放材料,负责材料的储存安全。按规定填写材料进场检查、检验记录,负责管理材料的合格证和检验报告等资料，按规定定期移交 评 在项目经理或施工员的领导下负责本单位、本班组工作范围的施工安全,认真执行安全生产规章制度及用工制度,模范遵守安全操作规程。掌握班组人员的技术、身体、精神(情绪)等情况合理安排工作,每日班前检查班组长及分包单位负责人 机具、设备、防护用具及作业环境作业范围的安全情况,并认真做好安全交底。作业中要督促班组人员严格遵守安全制度、安全操作规程和正确使用个人防护用品,纠正违章作业和不安全行为,有权拒绝违章指挥,发现问题要及时解决,不能解决的要采取控制措施,并及时上报。组织开展本单位、班组作业人员进行安全学习活动,经常进行安全意识、安全技术知识教育,特别做好新调入员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育,督促在本项目任期内，按季度考评 工人持证上岗,对新进场的工人要进行安全教育,在未熟悉工作环境前指定专人帮带,负责其人身安全。组织开好班前安全生产会,做好收工前的安全检查,组织一周的安全讲评工作,及时总结交流安全生产先进经验,表扬好人好事。 实行互保作业,即班组成员两两结对,互相监督、互相保护、协调配合,实现安全生产。 发生工伤事故要立即组织抢救,保护好现场并向项目负责人报告 审批人 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于考核内部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等内容仅作参考，可视工程的

实际进行增减。

表E.0.3—6 安全生产目标管理考核汇总表

工程名称： 考核单位：

考核结果 序号 被考核人员 职务 一季度 二季度 三季度 四季度 全年 备注 评价 说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果

的汇总。

表E.0.3—7 安全生产责任制审核表

工程名称：

致：（监理机构） 根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。 附件：安全生产责任制。 单位名称：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机

构、施工单位各一份。

表E.0.3—8 安全生产责任制考核表

工程名称：

被考核部门 （人） 考核时间 责任制考核情况 存在问题 在此次的考核中，评定为 。 考 核 意见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 说明：本表一式 份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全

生产目标管理完成情况。

表E.0.3—9 安全生产管理制度执行情况评估表

工程名称：

评估主持人 职务 评估日期 地点 安全生产管理制度评估概况： 安全生产管理制度拟修订理由及修订内容： 参加评估人员签名： 说明：本表一式 份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。

安全生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和安全

生产管理制度等。

表E.0.3—10 安全生产管理制度学习记录表

工程名称：

工程名称 学习日期 学习部门 教育者 受教育者 参加人数 学习内容： 记录人： 受教育人签名： 说明：本表一式 份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—11 安全生产费用使用计划审核表

工程名称：

致：（监理机构） 根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。 附件：安全生产费用使用计划。 单位名称：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工

单位、监理机构、项目法人各存一份。

表E.0.3—12 安全生产费用使用计划表

工程名称：

金额（万序号 费用项目 元） 使用日期 备注 完善、改造和维护安全防护设备1 设施 2 安全生产教育培训 3 配备劳动防护用品 安全评价、重大危险源监控、事故4 隐患评估和整改 5 设备设施安全性能检测检验 应急救援器材、装备的配备及应6 急救援演练 7 安全标志、标识及其他安全宣传 职业危害防治措施、职业危害作8 业点检测、职业健康体检 安全生产适用的新技术、新标准、9 新工艺、新装备的推广应用 10 安全生产检查 11 安全生产咨询 12 安全生产标准化建设 其他与安全生产直接相关的物品13 或者活动 合计 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、

项目法人各一份。

表E.0.3—13 安全生产费用投入台账

工程名称：

登记 序号 时间 费用项目名称 费用使用 项目负责人 批准人 部门 金额 备注 /万元 说明:本表一式 份，各参建单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—14 专项施工方案报审表

工程名称：

致：（监理单位） 我方已完成 安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。 附： 总承包单位：（项目章） 项目负责人：（注册章） 年 月 日 专业监理工程师审查见： 专业监理工程：（签名） 年 月 日 总监理工程师审核意见： 项目监理机构：（章） 总监理工程师：（注册章） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、

施工单位各一份。

表E.0.3—15 超过一定规模的危险性较大的单项

工程专项施工方案专家论证审查表

一、工程基本情况 工程名称 地点 建设单位 施工总承包单位 专业承包单位 单项工程类别： 工程基本情况： 二、参加专家论证会的有关人员（签名） 职务 类 别 姓名 单位（全称） 专业 职称 手机 专家组组长 专家组成员 建设单位项目负责人或技术负责人 监理单位项目总监理工程师 监理单位专业监理工程师 施工单位安全管理机构负责人 施工单位工程技术管理机构负责人 施工单位项目负责人 施工单位项目技术负责人 专项方案编制人员 项目专职安全生产管理人员 设计单位项目技术负责人 其他有关人员 三、专家组审查综合意见及修改完善情况 专家组审查意见： 验证结论： □通过 □修改通过 □不通过 专家签名： 专家组组长：（签名） 年 月 日 施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页） 施工单位意见： 施工总承包单位：（公章） 项目负责人：（签名） 单位技术负责人：（签名） 年 月 日 监理单位意见： 专业监理工程师：（签名） 总监理工程师：（注册章） 年 月 日 项目法人意见： 项目负责人：（签名） （公章）： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工

单位、监理单位、项目法人各一份。

表E.0.3—16 安全技术交底单

工程名称 施工单位 施工部位 施工内容 交底负责人 施工期限 年 月 日至 年 月 日 基本 安全 技术 要求 危险 因素 施工现场针对性交底 应急 措施 防范 措施 接受交底负交底人签名 责人签名 交底时间 接受交底 人员签名 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—17 安全生产教育培训计划表

工程名称： 单位名称：

序号 时间 培训内容 培训方式 培训学时 培训对象 授课人员 说明：本表一式 份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。

表E.0.3—18 职工安全生产教育培训记录表

工程名称： 单位名称：

工程名称 教育日期 教育部门 教育者 受教育者 培训学时 教育内容： 记录人： 受教育人签名： 说明：本表一式 份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。

表E.0.3—19 三级安全教育培训登记表

姓 名： 身份证号码：

单位名称： 班组及公众：

从业人员手册证号： 本工地建卡日期：

三级安全教育内容 进行安全基本知识、法规、法制教育，主要包括教育部门 下列内容： 受教育人签名 1、党和国家的安全生产方针、政策； 2、安全生产法规、标准和法制观念； 一级教育教育人 3、本单位施工过程及安全规章制度,安全纪律； 签名 4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训； 5、发生事故后如何抢救伤员，排险,保护现场和及时进行报告。 年 月 日 教育人 进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要包括下受教育人签名 二级教育 列内容： 岗位 1、本单位施工特点及施工安全基本知识； 2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制教育人 度、规定及安全注意事项； 签名 3、本工种的安全操作技术规程； 4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识； 5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识； 年 月 日 6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。 受教育人进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要包括下列内容： 教育班组 签名 1、本班组作业特点及安全操作规程； 三级教育2、班组安全活动制度及纪律； 教育人 3、爱护和正确使用安全防护装置(设施)及个人劳动防护用品； 签名 4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策； 5、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的年 月 日 安全要求。 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—20 现场安全设施管理台帐

工程名称： 施工单位：

规格 制造 安装 厂内 运行 投用 检验 检验 检验 序号 名称 型号 厂家 位置 编号 情况 时间 周期 时间 情况 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—21 现场机械设备安全管理台帐

工程名称： 施工单位：

序号 名称 规格型号 制造厂家 安装位置 厂内编号 运行情况 投用时间 检验周期 检验时间 检验情况 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—22 消防设备设施安全管理台账

工程名称： 施工单位：

序号 设施设备名称 规格型号 数量 购置日期 配置地点 责任人 维护、保养记录 第一次 第二次 第三次 第四次 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装

置、灭火器等。

表E.0.3—23 特种设备安全管理台帐

工程名称： 施工单位：

序号 设备名称 规格型号 出厂日期 产品合格证号 使用日期 使用许可证号 安装地点 设备编号 备注 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—24 特种设备安全管理卡

施工单位： 设备编号：

设备 名称 型号 出厂 日期 合格 证号 使用 部门 安装 地点 管理人 检验 证号 检验日期 检测检验部门 检测检验结论 检测 检验 记录 发生故障 故障内容 日期 维修结论 故障 维修 记录 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查.

表E.0.3—25 劳动保护用品采购登记台账

工程名称：

序号 采购日期 名称 数量 金额 发票号 验收人 备注 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—26 劳动保护用品发放台账

工程名称：

序号 姓名 工种 工作部门 名称 规格型号 数量 发放日期 使用周期 领用人签字 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—27 起重机械维护保养记录表

工程名称：

设备名称 设备型号 出厂编号 备案编号 自编号 出厂日期 产权单位 维保单位 上次维保日期 项 类 维护保养内容 技术要求 备注 清各机构传洁动系统、润部件润滑 滑 准规程 明书及相关标 按设备使用说基础及轨道 部件附件检查调整更换 连接件、各机构制动器和限位开关与机械元件间隙调整更换、钢丝绳、吊具、索具、链条、滑轮更换 项类 维护保养内容 技术要求 备注 金属结构检与连接件 查调整更电器与控 说明书及相关标准 按设备使用 换 制操作系统 维护保养结论 维护保养人员：（签名） 维护保养单位：（公章） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—28 起重机械运行记录表

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司机 年 运行 故 障 维 修 （签名） 月 日 作业前试验： 时 分起 安全装置、电气线路检查： 时 分止 作业情况： 月 日 作业前试验： 时 分起 安全装置、电气线路检查： 时 分止 作业情况： 月 日 作业前试验： 时 分起 安全装置、电气线路检查： 时 分止 作业情况： 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—29 施工机具及配件检查维护保养记录表

工程名称： 班组：

施工机具 规格型号 自编号码 及配件 出厂时间 使用年限 上次维护 保养时间 检查维护 保养记录 更换主要 配件记录 记录人：（签名） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—30 施工现场临时用电设备检查记录表

工程名称： 检查日期： （星期 ） 天气： 编号：

项目 电机数据 绝缘电阻 接地（零）线 防雷接 漏电开关 地电阻 接地功率/KW 相数/相 电压/V 绕组对壳/M? 相间 （零） /M? 线电阻/? 截面积/mm 2外绝缘层 动作时间/S 动作电流检查 /mA /? 检查电工签名： 兆欧表型号： 电压： V 年 月 日 电气负责人签名： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。绝缘电阻大于0.5M?，重复接地电阻不大于10?，重复接地电阻不大于4?。

表E.0.3—31 施工现场临时用电设备明细表

工程名称： 施工单位：

设备数据 数量序号 设备名称 /台 容量/ 相数 功率因素 电压 暂载率 总容量/KW 备注 （KW/台） /相 / V / % 总容量合计： KW 填表人：

电气负责人： 填表日期： 年 月 日

说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—32 高空作业吊篮验收表

工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及编号： 验收部位 塔设高度 m 材质型号 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 1 资料部分 高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门 颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备 作业前有安全技术交底记录 有安全操作规程 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效 吊篮组装符合设计要求 吊篮及 2 安全装置 电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效,吊钩 有保险 吊篮保险绳有效 吊篮平台宽0.8～1m，长度不宜超过6m，吊篮与建 筑结构有紧固措施 3 安全防护 单片吊篮升降两端有防护 多层作业有防护顶板 施工荷载符合设计规定 4 荷载 吊篮使用前经荷载试验合格 5 检验 检验合格（附吊篮及防坠器检验报告） 6 其他 验收结论 日 验收日期： 年 月 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人：（签名） 专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师： 参加验收 （签名） （签名） 项目技术负责人：（签名） 人员 项目技术负责人： 项目负责人：（签名） 总监理工程师： 项目负责人：（签名） 项目章 项目章 （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—33 扣件式钢管脚手架验收表

工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 实施执行标准及编号： 塔设高验收部位 度/m 材质型号 验收序号 检查项目 检查内容与要求 结果 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特 种作业人员操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度50m及以 上须有专家论证报告，审批手续完备 搭设高度50m以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载 力设计计算；搭设高度超过50m时，应有完整设计计算1 施工方案 书 卸荷装置符合专项方案要求 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距符合设计和规范 要求 必须设置纵横扫地杆并符合要求 基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施 2 立杆基础 立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线 定位 立杆没有因地基下沉悬空的情况 剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽 度不小于4跨（且不应小于6m）,角度45～60,搭接长度不小于1m，扣件距钢管端部大于10cm，等间距设置3个旋转扣件固定 按方案要求设置连墙拉结点：高度在50m及以下的双 排架和高度在24m及以下的单排架,每根连墙杆覆盖面剪刀撑与3 连墙杆 积≤27㎡ 积≤40㎡,高度在50m以上的双排架每根连墙杆覆盖面高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆 与建筑物可靠连接 高度在24m以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连 接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式 步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要 4 杆件连接 求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接头须错开不小于500mm,除顶层顶步外,其余接头必须采用对接扣件连接 纵、横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接 扣件紧固力矩控制在40～65N·m 验收序号 检查项目 检查内容与要求 结果 施工层满铺手板，其材质符合要求 脚手板对接接头外伸长度130～150mm，脚手板搭接 脚手板与5 防护栏杆 接头长度应大于200mm，脚手板固定可靠 斜道两侧及平台外围搭设不低于1.2m高的防护栏杆 和180mm的档脚板并用密目安全网防护 规格符合方案或计算书中要求 钢管及 6 扣件 有出厂质量合格证 禁止钢木（竹）混搭 使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀 脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭 架体安全7 防护 施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措 施防护，并符合方案要求 运料斜道宽度不宜小于1.5m，坡度宜采用1：6；人 行斜道宽度不宜小于1m，坡度宜采用1：3 8 通道 每隔250～300mm设置一段防滑木条，有防护栏杆及 档脚板，并符合规范要求 9 其他 验收结论 验收日期： 年 月 日 参加总承包单位 专业承包单位 监理单位 验收人员 专项方案编制人：（签名） 专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师： （签名） （签名） 项目技术负责人：（签名） 项目技术负责人： 总监理工程师： 项目负责人：（签名） （项目章） 项目负责人：（签名） （项目章） （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写，施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—34 悬挑式脚手架验收表

工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及编号： 验收部位 搭设高度/m 材质型号 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案，20m及以上1 资料部分 须有专家论证报告，审批手续完备 脚手架分段搭设分段验收，资料齐全 有安全操作规程及安全技术交底记录 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接 2 架体稳定 悬挑梁安装符合设计要求 立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规范要求， 立杆纵横向间距满足专项方案要求 架体与建筑结构连接，垂直不大于二步，水平不大于三跨 施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板 架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭设应超过作业层1.5m 3 安全防护 脚手板满铺、牢固，不得有探头板 作业层下用安全平网严密防护，施工层以下每隔10m以内封闭一次 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 4 荷载 脚手架荷载不得超过设计规定 5 其他 验收结论 验收日期： 年 月 日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人：（签名） 专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师： 参加验收 （签名） （签名） 项目技术负责人：（签名） 项目技术负责人： 人员 总监理工程师： 项目负责人：（签名） （项目章） 项目负责人：（签名） （项目章） （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写，施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—35 混凝土模板工程验收表

工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及编号： 验收部位 安装日期 立柱材料和规格 模板材料和规格 层高/m 验收 序号 检查项目 检查内容与要求 结果 1 安全施工 搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及 方案 以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备 搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上须有专家论证报告，审批手续完备 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技 术措施 梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数 钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调立柱、水 支托，U形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于200mm,螺杆外2 平拉杆与 径与立柱钢管内径的间隙不得大于3mm，安装时应保证上下同心 剪刀撑 在立柱底距地面200mm高处,沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆 与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆；当层高在8～20m时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑 木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400mm*50mm木条或25*80的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀 撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于500mm，并应采用2个旋转扣件分别在离杆端不小100mm处进行固定 钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫板，垫板厚度不得小于50mm 钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及JGJ162《建筑施工模板安全技术规范》第6.1.9条的规定。当立柱底部不 在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m ，立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m 表E.0.3—35 （续）

检查序号 项目 检查内容与要求 验收结果 立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立 柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距立柱、水平2 拉杆与剪刀撑 满堂模板和模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的 竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向应每隔10m左右设由下严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平 拉杆上 离不宜小于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3 至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为4-6m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑且底端应与地面顶紧，夹角宜为45o-60o。当建筑层高在8-20m时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过20m时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。 当支架立柱高度超过5m时，应在立柱周圈外侧和中间有 结构柱的部位，按水平间距6～9m,竖向间距2～3m,与建筑结构设置一个固结点 模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临 时固定设施 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上 作业3 环境 下 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 4 其他 验收结论 验收日期： 年 月 日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师： 参加验收项目技术负责人:(签名） 项目技术负责人：（签名） 项目负责人：（签名） （签名） 人员 项目负责人；（签名） 总监理工程师：（签名） （项目章） （项目章） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

E.0.3—36 基坑支护、开挖及降水工程验收表

工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及编号： 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 开挖深度超过3m(含)或虽未超过3m但现场地质 条件和周边环境复杂的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程施工前必须编制专项方案；当开挖深度超过5m(含)或虽未超过5m但现场地质条件和周边环境较复杂时还须有专家论证报告，审批手续完一 资料部分 备 施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域 内详细的地上（下）管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料, 施工单位应采取有效保护措施 开挖深度超过5m(含5m)或虽未超过5m但现场 基坑工程二 监测 需要监测的基坑工程应实施第三方基坑工程监测 地质条件和周边环境较复杂的基坑工程以及其他堆土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要 三 坑边荷载 大于设计规定；出土口等部位必须有加固措施 防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱 组成,上杆距离地高度1.2m，下杆距离地高度临边防护0.6m，栏杆下边设置高度不低于18㎝的挡脚板，四 及降排水 挡脚板下边距离地面的孔隙不应大于10㎜。夜间应设红色标志灯。施工期间必须有良好的降排水措施，降水时要有防止临近建筑物沉降措施 表E.0.3—36 （续）

验收序号 检查项目 检查内容与要求 结果 支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关五 支护结构 施工验收标准进行检验 对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑的 安全等级为二级和三级的支护结构应进行质量检测 支护结构检测、验收试验等 六 其他 验收结论 验收日期： 年 月 日 设计单位 勘察单位 监理单位 参加项目负责人：（签名） 验收人员 项目负责人：（签名） 项目负责人：（签名） 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人:（签名） 专业监理工程师： （签名） 项目技术负责人:（签名） 项目技术负责人:（签名） 总监理工程师: 项目负责人:（签名） 项目负责人:（签名） （签名） （项目章） （项目章） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—37 临边洞口防护验收表

工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 形象进度 防护负责人 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 有预防高处坠落事故的专项施工方案，做到1 资料 防护规范化、标准化、工具化 电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门 电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安 全平网 边长2.5～25cm的洞口必须用坚实的盖板履 2 洞口防护 盖，盖板不能挪动 边长25～50cm的洞口，用竹木等盖板，盖住洞口。盖板须能保持四周搁置均衡，并有固定其位置的措施 边长为50～150cm的洞口，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚 手板，网格间距≤20cm 边长为150cm以上的洞口，四周设防护栏杆， 洞口下张设安全平网 防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0～1.2m，下杆距地高度0.5～0.6m 基坑周边固定时，钢管插入地面50～70cm， 钢管离边口距离大于50cm 在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预3 临边防护 埋件与钢管或钢筋焊牢 采用木、竹拦杆时可在预埋件上焊接30cm长的L50×5角钢,上下各钻一孔用10mm螺栓与竹、木杆件栓牢 栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下 边设置18cm挡脚板 栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任 何部分都能承受任何方向的1000N外力 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 4 其他 验收结论 验收日期： 年 月 日 参加总承包单位 专业承包单位 监理单位 验收专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人:（签名） 专业监理工程师： 人员 （签名） 项目技术负责人:（签名） 项目技术负责人:（签名） 项目负责人:（签名） （项目章） （签名） 项目负责人:（签名） （项目章） 总监理工程师： 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—38 人工挖孔桩防护验收表

工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 桩号 施工进度 序号 项目检查 检查内容与要求 验收结果 编制专项方案，开挖深度超过16m的，须有专家论证报告，并按规定报有关部门审批 1 资料 气体测试记录 潜水泵维修保养及绝缘检测记录 安全操作规程及安全技术交底 第一护壁高出地面25cm及以上 井孔周2 边防护 井孔周边有防护栏杆并符合要求 成孔后有盖孔板 3 井内 井内有半圆平板（网）防护 防护 井内有上下梯 上下联络信号明确 送风管、设备数量满足并性能完 好 4 送风 风管材质符合要求不破损 施工过程坚持送风 及时浇筑护壁混凝土 5 护壁 壁拆模应经工程技术人员同意 井内作业，井上有人监护 井内 6 作业 井内作业人员必须戴安全帽，系 安全带或安全绳 井内抽水，作业人员必须上井

表E.0.3—38 (续)

序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 配备合格有效的气体检测仪器及 气体测7 试与急救 有经培训急救人员及器具（带氧 气的防毒面具等） 活体检测 井孔内使用12V安全电压照明 现场 8 照明 井孔内照明亮度满足要求 井孔内使用防水电缆和防水灯 泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上 配电系统符合规范要求,漏电保 护器动作电流≤15mA 9 电箱 电箱配置正确 施工机具性能完好，并有可靠的 保护接零 施工 10 机具 传动部位有防护并符合要求 安装符合规范要求 11 其他 验收结论 验收日期： 年 月 日 总承包单位 专业承包单位 专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人:（签名） 参加验收 专业监理工程师:（签名） 人员 项目技术负责人:（签名） 项目技术负责人:（签名） 总监理工程师:（签名） 项目负责人:（签名） （项目章） 项目负责人:（签名） （项目章） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—39 施工现场临时用电验收表

工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及编号： 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 1 资料 电工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施 工特种作业人员操作资格证书 施工现场临时用电设备在5台及以上或设备 总容量在50kW及以上者，应编制用电组织设计 临时用电组织设计及变更时，必须履行“编制、 审核、批准”程序，由电气工程技术人员组织编制，经相关部门审核及具有法人资格企业的技术负责人批准后实施。变更用电组织设计时应补充有关图纸资料 不得在外电架空线路正下方施工、搭设作业 棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物 外电防2 护配电线路 工程周边（含脚手架具）、机动车道、起重机、 现场开挖沟槽的边缘与外电架空线路之间的最小安全操作距离，必须符合相关规范的规定 架空线必须采用绝缘导线，设在专用电杆上， 导线截面的选择、敷设方式、断路保护器必须符合相关规范的规定 电缆中必须包含全部工作芯线和用作保护零 线和工作零线的芯线。需要三相四线制配电的电缆线路必须采用五芯电缆，且各种绝缘芯线颜色必须正确 电缆线路应采用埋地或架空敷设，严禁沿地面 明设，并应避免机械损伤和介质腐蚀，埋地电缆路径应设方位标志 TN-S接零保护系统中，电气设备的金属外壳 必须与专用保护零线连接。保护零线应由工作接地线、配电室（总配电箱）电源侧零线或总漏电保护器电源侧零线处引出，与外电线路共用同一供电系统时，电气设备的接地、接零保护与原系接地与3 防雷 统保持一致 TN系统中的保护零线除必须在配电室或总配电 箱处做重复接地外，还必须在配电系统的中间处和末端处做重复接地，重复接地电阻应不大于10Ω 表E.0.3—39 （续）

序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 配电柜装设电源隔离开关及短路、过载、漏电保 配电箱4 及自备电源 发电机组并列运行时，必须装设同期装置，并在 机组同步运行后再向负载供电 护器电源隔离开关分断时应有明显分断点 系统应设置配电柜或总配电箱、分配电箱、开关 箱，实行三级配电 每台用电设备必须有各自专用的开关箱，严禁用 同一个开关箱直接控制2台及2台以上用电设备配电箱（含插座） 5 及开关箱 漏电保护器的额定漏电动作电流、额定动作时间 必须符合相关规范的规定 配电箱、开关箱的电源进线端严禁采用插头和插 座活动连接 配电箱、开关箱、应配锁、安全标志、编号齐全, 安装位置恰当、整齐,方便操作，周围无杂物。箱内电器设施完整有效,参数与设备匹配,配电布置合理,并有标记 开关箱中漏电保护器的额定漏电动作电流 ≤30mA，额定漏电动作时间≤0.1s。使用于潮湿或有腐蚀介质场所的漏电保护器应采用防溅型产品，其额定漏电动作电流≤15mA,额定漏电动作时间≤0.1s。总配电箱中漏电保护器的额定漏电动作电流＞30mA，额定漏电动作时间＞0.1s，但其额定漏电动作电流与额定动作漏电时间的乘积≤30mA·s 箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板,不允 许用木板。配电箱的电器安装板上必须分设N线端子板和PE线端子板。N线端子板必须与金属电器安装板绝缘；PE线端子板必须与金属电器安装板做电气连接。进出线中的N线必须通过N线端子板连接；PE线必须通过PE线端子板连接 6 现场 特殊场所使用的照明器其安全特低电压，必须符 照明 合相关规范的规定 照明变压器必须使用双绕组型安全隔离变压器， 严禁使用自耦变压器 表E.0.3—39 (续)

序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 7 其他 验收结论 验收日期： 年 月 日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人:（签名） 参加验收 人员 项目负责人:（签名） （项目章） 专业监理工程师:（签名） 总监理工程师： 项目技术负责人:（签名） 项目技术负责人:（签名） 项目负责人:（签名） （项目章） （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—40安全防护用具进场查验登记表

工程名称： 施工单位：

型号序号 名称 规格 数量 许可证号 合格证号 检验报告验收人 结论 验收 日期 专职安全员：（签材料员：（签名） 名） 填表人：（签名） 填表日期 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—41 机械（电气）设备进场查验登记表

工程名称： 施工单位：

设备 序号 名称 型号 数量 许可证号 规格 合格证号 查验情况 验收人 验收 日期 材料员：（签 名） 专职安全员：（签名） 填表人：（签 填表日期 年 月 日 名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—42 起重机械安装验收表

工程名称 工程地址 施工总承包单位 项目负责人 使用单位 项目负责人 安装单位 项目负责人 备案起重机械名称 型号规格 编号 工地 自编号 检验评定机构 名称 检验报告 编号 报告签发 日期 序号 验收项目 检查内容与要求 现场和资料是否符合要求 ⑴与周边建构筑物、输电线路的 安全距离； ⑵周边杂物以及机体上堆积杂物 和悬挂物的清理； ⑶专用配电箱、电缆的安置位置 是否恰当； 安全运1 行条件 ⑷水平吊运作业路线的规定； ⑸施工作业人员的安全通道； ⑹基础部位的防水、排水设施； ⑺作业环境危险部位的安全警示 标识 ⑴明确起重机械的安全管理部门落实安和管理员，及其安全管理责任； 2 全管理责任 ⑵本台设备管理责任人及其责 任； ⑶定期维护保养； ⑷安全操作规程； ⑸在机身上显着位置张挂设备管 理标牌 (1)规定建立一机一档的安全技 术档案； ⑵特种作业人员的上岗资格证； 安全管3 理资料 ⑶安全技术交底记录； ⑷各项起重机械安全管理制度（含应急预案及加节、附着装置的验收等制度） 表E.0.3—42 （续）

序号 验收项目 检查内容与要求 现场和资料是否符合要求 ⑴安装单位安装自检表； ⑵安装检验报告； 4 其他资料 ⑶检验报告中不合格项的整改情 况 验收结论 年 月 日 参加验总承包单位 使用单位 安装单位 设备产权（或出租）单位 监理单位 收专业技术人员： 人员： 员 （签名） 项目技术 (签名) (签名) 项目技术 负责人： 负责人： （签名） 项目负责人： (签名) 项目负责人： （签名） (签名) （公章） (签名) （公章） （公章） (签名) 项目负责人: 工程师： （公章） （签名） 负责人: 项目技术 编制人： （签名） 工程师： 专项技术人专项方案 负责人： 专业监理 （签名） 总监理 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—43 起重机械基础验收表

工程名称 起重机械名称 型号规格 备案编号 工地自编号 总承包单位 项目负责人 基础施工单位 项目负责人 验收项目 检查结果 验收结论 地基的承载能力（不小于 kN/㎡） 基础混凝土强度（附试验报告） 基础周围有无排水设施 基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料） 混凝土基础尺寸(预埋件尺寸)、规格是否符 合图纸及说明书要求 混凝土基础表面平整情况（允许偏差10mm） 钢筋、预埋件隐蔽验收记录 桩验收记录 验收结论： 验收日期： 年 月 日 总承包单位 基础施工单位 监理单位 验专项方案编制人： 收(签名) 人签 专项方案编制人： 专业监理工程师： (签名) 项目技术负责人: (签名) 名 项目技术负责人: (签名) (签名) 总监理工程师: （签名） 项目负责人: 项目负责人: (签名) （公章） （公章） (签名) 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—44 砂石料生产系统安全检查验收表

单位名称 工程名称 序号 验收项目 验收内容 结果 系统中的各机械设备是否有合格证、产品鉴定书、 1 保证资料 使用说明书等。 生产机械2 安装 安装基础应坚固、稳定性好，基础各部位连接螺栓 紧固、不应松动，接地电阻不大于10?。 进料口平台的设置应符合《水利水电工程施工通用 安全技术规程》（SL398-2007）要求； 进料口边缘除机动车辆进料侧外，应设置宽度不小3 破碎机械 于0.5m的走道，并设置栏杆； 颚式破碎机的碎石轧料槽上面设防护罩； 进料口处应设立人工处理卡石及超径石的操作平台。 筛分楼应设置避雷装置，接地电阻不大于10?； 指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号可靠、灵敏； 4 筛分机械 裸露的传动装置设置孔口尺寸不大于30mm×30mm、装拆方便的钢筋网或钢板防护罩； 设备周边设置宽度不小于1m的通道并在筛分设备前设置检修平台。 其他安装5 要求 洗砂机、洗泥机、沉砂箱、棒磨机等机械设备周围 通道的宽不应小于1m，设备之间的间距不小于2m； 棒磨机转筒与行人通道不小于1.5m，并设高度不小于1.2m护栏，装棒侧设宽度不小于5m的工作平台。 隧洞稳定，高度不低于2m，不稳定的围岩采用混凝 土支护、衬砌； 皮带机一侧设有宽度不小于0.8m的通道，通道平砂石输料6 皮带隧洞 整、畅通；洞口采取混凝土衬砌或上部设置安全挡墙等措施； 洞内地面设有排水沟，排水畅通、不积水； 洞内采用低压照明，使用灯泡不应小于60W，两灯距离不大于30m，并装有控制开关和触电保护器。 轨道应平直，基础坚实，两轨顶水平误差不应大于 3mm，轨道坡度应小于3% 堆取料机7 械 夹轨装置完好、可靠； 指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号可靠、灵敏； 轨道两端设有止挡，高度不小于行车轮直径的一半。

表E.0.3—44 (续)

序号 验收项目 验收内容 结果 破碎机械的润滑站、液压站、操作室应配备足量有 8 消防 效的消防器材。 平台、通道临空面应设置防护栏杆，栏杆的高度符 合相关规定； 破碎机、筛分机的进出料口、振动筛等部位设置相9 作业环境 应的喷水等降尘装置； 筛分作业场所应设隔音值班室，室内噪声不应大于75db（A）。 验收意见 项目技术负责人： 日期： 施工单位负责人： 验收人签名 其他参加验收人员： 总监理工程师： 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—45 混凝土拌和系统生产检查验收表

单位名称 工程名称 检查人和验收人 序号 验收项目 验收内容 结果 系统中的各机械是否有合格证、产品鉴定书、使用说 1 保证资料 明书等。 设备、管道、阀门、容器密封良好，无滴、冒、跑、 漏现象； 机械设备的传动、转动等裸露部位，设带有网孔的钢2 制冷机械 防护罩，孔径不大于5mm； 泄压、排污装置性能良好； 电气绝缘可靠，接地电阻不大于10Ω。 基础稳固、轻型屋面的独立建筑物； 门窗应向外开，墙的上下部设有气窗，通风良好； 3 制冷车间 设备与设备、设备与墙之间的距离不应小于1.5m，设有巡视检查通道并保持畅通； 车间设备多层布置时，应设有上下连接通道或扶梯。 场地平整，基础稳固、坚实； 拌和楼布4 设 设有人员行走通道和车辆装停倒车场地； 各层之间设有钢扶梯或通道； 电力线路绝缘良好，不使用裸线；电气接地、接零应良好，接地电阻不大于4Ω。 压力容器，安全阀、压力表等应经国家专业部门检验 合格，不应有漏风、漏气现象； 5 拌和机械 拌和机械设备的传动、转动部位设有网孔尺寸不大于10mm×10mm的钢防护罩； 离合器、制动器、倾倒机构应动作准确、可靠。 拌和楼及制冷车间内配备足量有效的消防器材、专用 6 消防 防毒面具和急救药物，并设有人员应急清洗装置。 拌和楼内有防尘、除尘、降噪装置，并符合《水利水 7 作业环境 电工程施工通用安全技术规程》（SL398-2007）要求； 各平台边缘设有钢防护栏杆。 验收意见 项目技术负责人 日期： 验 施工单位负责人： 总监理工程师： 收 其他参加验收人员： 人 签 名 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—46 “三宝”、“四口”安全检查验收表

单位名称 工程名称 序号 验收项目 验收内容 结果 是否有人不戴安全帽； 1 安全帽 安全帽是否符合标准； 是否按规定佩戴安全帽。 在建工程外侧是否用密目安全网； 2 安全网 安全网规格、材质是否符合要求； 安全网是否取得建筑安全监督管理部门准用证。 是否有人未系安全带； 3 安全带 安全带系挂是否符合要求； 安全带是否符合标准。 是否都有防护措施； 楼梯口、4 电梯井口防护 防护设施是否已形成定型化、工具化。 防护措施是否符合要求； 是否都有防护措施； 预留洞5 口、坑井防护 防护措施是否符合要求、是否严密。 防护设施是否已形成定型化、工具化； 是否都有防护棚； 通道口 6 防护 防护棚是否牢固、材质是否符合要求。 防护是否都严； 临边 7 防护 临边是否都有防护； 临边防护是否都严密、是否都符合要求。 验收意见 项目技术负责人 日期： 验施工单位负责人： 收人其他参加验收人员： 签名 总监理工程师： 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—47 启闭机及闸门安全检查验收表

单位名称 工程名称 序号 验收项目 验收内容 结果 是否有生产铭牌及合格证、产品鉴定证书，使用说明1 保证资料 书等材料 高度、行程、限位等保护装置是否完好、灵敏可靠； 各种缓冲装置是否完善、牢固； 2 安全装置 报警装置是否可靠； 各种连锁保护装置是否可靠 基础和轨道是否存在损坏和变形； 3 闸门 闸门是否存在损坏、变形、腐蚀、开裂现象； 闸门有无卡阻现象，滚轮转动是否灵活 基础和轨道是否存在损坏和变形； 启闭机钢丝绳断丝数是否超过规定； 4 启闭机 启闭机吊头与闸门吊耳连接是否安全可靠，吊钩等吊具有无损伤； 启闭机转动部分的防护罩是否可靠 各种制动部件是否完整、良好、制动装置运行是否可制动和传5 动系统 各种传动部分运行是否正常，润滑是否良好，液压系统管路阀组有无漏油现象 靠； 操作人员是否经过专门培训； 6 作业安全 人员操作是否符合操作堆积 验收意见 项目技术负责人 日期： 验收人签名 施工单位负责人： 总监理工程师： 其他参加验收人员： 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—48 船舶安全检查验收表

单位名称 工程名称 序号 验收项目 验收内容 结果 是否有安全检验合格证、使用说明书，是否取得有效1 保证资料 牌照。 船舶驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵便、转向是否灵活； 船舶的制动装置是否可靠； 船舶的照明系统是否符合规定； 2 船舶设备 船舶的防风浪减震系统是否符合规定； 船舶的离合、变速系统是否正常； 传动装置的技术状况是否保持良好状况； 驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好。 船舶工作平台、行走平台及台阶周围是否有围护设施； 3 安全设施 船舶是否备有消防、救生、防撞、堵漏等应急抢险设施 是否建立船舶管理制度并落实，司机是否持有合格4 驾驶人员 证或驾驶许可证，是否掌握游泳求生技术。 验收意见 项目技术负责人 日期： 验收人签名 施工单位负责人： 总监理工程师： 其他参加验收人员： 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—49 施工车辆安全检查验收表

单位名称 工程名称 序号 验收项目 验收内容 结果 是否有检验合格证、取得有效牌照，机械维修保养记录1 保证资料 等资料。 车辆有关装备、安全装置及附件是否齐全有效； 车辆驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵便、转向是否灵活； 车辆及挂车是否有彼此独立的行车和驻车制动系统，是否可靠； 2 机械情况 整车的制动装置是否可靠； 车辆的照明系统是否符合规定； 车辆的减震系统是否符合规定； 车辆的离合、变速系统是否正常； 驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好； 车辆传动装置的技术状况是否保持良好状况； 易燃易爆车辆是否备有消防器材和相应的安全措施，并喷有禁止烟火字样。 各类机动车辆是否符合安全要求； 3 交通安全 有无机动车辆管理制度，是否落实，机动车司机是否持有合格证或驾驶许可证。 验收意见 项目技术负责人： 日期： 验收人签施工单位负责人： 总监理工程师： 其他参加验收人员： 名 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—50 中小型施工机具安全检查验收表

单位名称 工程名称 序号 检查项目 验收内容 结果 外露传动部位必须有防护罩；刀刃处装有护手防护装置，要 有防雨棚； 刀架夹板必须平整贴紧，合金刀片焊缝的高度不得超出刀头，1 平刨 刀片紧固螺丝应嵌入刀片槽内，槽端离刀背不得小于10mm； 不得使用木工多用机床； 漏电保护开关灵敏有效，保护接零符合要求。 锯片必须平整，不应有裂纹，锯齿应尖锐，不得连续缺齿两 2 圆盘锯 个； 锯盘护罩、分料器（锯尾刀）、防护挡板安全装置齐全有效； 传动部位防护罩装置齐全牢固； 操作必须用单向密封式电动开关； 漏电保护开关灵敏有效，保护接零良好。 钢筋机械包括：钢筋调直切断机、钢筋切断机、钢筋弯曲机、 钢筋冷拉机、预应力钢筋拉伸机、钢筋冷拔机等； 机械的安装必须坚实稳固，保持水平位置。固定式机械应有可靠的基础； 3 钢筋机械 传动机构间隙合理，齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响。外露的转动部位必须有防护罩； 室外作业应设置机棚，机旁应有堆放原料、半成品的场地。场地两端外侧应有防护栏杆和警告标志； 开关箱、电线完好无破损，保护接零良好。 电焊机应设置专用开关箱，装设隔离开关、自动开关、专用漏 4 电焊机 电保护器，做保护接零； 必须使用二次侧空载降压保护器和漏电保护器； 一次侧电源线长度应不大于5m，接线外必须设置防护罩； 二次侧线宜采用YHS型橡皮护套铜芯多股软电缆； 电焊机须有防雨罩，放置在防雨和通风良好的地方； 焊把线接头不得超过3处或绝缘老化。 电源装漏电保护器，作保护接零； 机体安装和作业平台平稳。操作棚符合防雨要求，有排水措施。有安全操作规程； 5 搅拌机 传动部位防护、离合器、制动器等符合规定，料斗钢丝绳最少必须保持三圈。料斗保险链、钩和操作柄保险装置齐全有效； 传动部位必须有防护罩。 表E.0.3—50 （续）

序号 验收项目 验收内容 结果 整机整洁，保养良好； 6 打桩机械 铭牌完好； 有出厂检验或年检合格标识； 安全防护装置齐全有效。 监测、指示、仪表、警报器、照明灯等完整无损； 机械传动的部件联接可靠，运行良好； 机械作业的部件应满足施工的技术要求； 7 挖土机 电源接线及控制系统可靠； 配置有符合上岗要求的司机和操作人员； 机具设施、液压装置应满足有关规定要求。 验收意见 项目技术负责人： 日期： 施工单位负责人： 验 收人签 名 其他参加验收人员： 总监理工程师： 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—51 施工机具及配件进场查验登记表

施工单位：

型号序号 名称 规格 数量 许可证号 合格证号 查验情况 验收人 验收 日期 材料员 专职安全员 填表人 填表日期 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构

各一份。

表E.0.3—52 塔式起重机安装相关安全条件确认表

工程项目名称： 塔式起重机备案编号：

塔式起重机出厂编号： 塔式起重机在工地的自编号：

序号 项目 确认内容 确保拟安装塔式起重机的360°回转空间： 1 （1）安装方案的平面布置图是否符合实际； （2）平面布置图的图例与尺寸是否符合比例 2 拟安装的塔式起重机任何部位与架空输电线的安全距离是否符合要求；不满足要求的，应采取 安全防护措施 存在把基坑支护桩兼作塔式起重机基础支承桩3 使用情况的，应提供基坑支护设计单位的书面确认意见 在深基坑支护结构边缘安装塔式起重机的，应4 提供基坑支护设计单位的书面确认意见 … 使用单位项目 安装单位项目 总监理工程师:(签名)

负责人:（签名） 负责人：（签名）

年 月 日 年 月 日 年 月 日

表E.0.3—53 模板拆除审批表

工程名称： 施工单位：

拆模部位 混凝土设计强度 混凝土浇注时间 试验强度 拆模条件 申请人：（签名） 年 月 日 项目技术负责人：（签名） 年 月 日 项目审核意见 监理审批意见 专业监理工程师：（签名） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理单位

各一份。混凝土强度试验报告应作为本表的附件。

表E.0.3—54 施工现场消防设施验收表

工程名称： 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 序号 检查项目 内容和要求 检查结果 （1）落实防火管理制度、三级防火责任制，有 明显的防火标志和宣传教育专栏 （2）落实动火审批制度，严格执行“十不烧” 规定 1 管理制度 （3）成立义务消防队，消防器材专人管理 （4）发现火险隐患，按“三定”原则落实整改、 有记录 （1）木工间应有禁烟牌，易燃物及时清除 （2）易燃物与厨房等处的明火应有安全距离 易燃物 2 管理 （3）易燃物的堆放应堆垛和分组放置，每个堆 垛面积为：木材不得大于300㎡，堆垛之间应留3m宽的消防通道 （4）易燃液体应用密封容器盛装 （5）废弃的易燃物、易燃液体等不得随便丢弃， 应妥善处置 （l）含8层以上、20层以下工程，一般每100 ㎡设2个灭火器 （2）高度24m以上的工程应设置有足够水量、 立管直径在2英寸以上，有足够扬程的高压水泵和每层设有消防水源接口 （3）危险仓库、油漆间、木工间、木库每25㎡ 配一个种类合适的灭火器,配电间配有种类合适的防火器材3 配置 灭火器 （4）大型临时设施总面积超过1200㎡的应备有 专供消防用的太平桶、积水桶（池），黄沙池等 （5）一般临时设施区每100㎡配2个10L灭火 器 （6）厨房屋面应用防火材料，每50㎡设2只灭 火器 （7）熔化沥青按规定配备消防器材 表E.0.3—54 （续）

序号 项目检查 内容和要求 检查结果 （1）建筑物内外道路和通道畅通 （2）在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓 库 （3）高层建筑施工现场上下要有通信报警装置 现场防四 火 灯泡 （4）严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于60W的 （5）设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟 （6）严禁在屋顶用明火熔化沥青 （7）施工现场应有可靠的防雷措施 验收结论 验收日期： 年 月 日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人： 专项方案编制人： 专业监理工程师： (签名) 参加验收人员 (签名) （公章） （公章） 项目负责人: (签名) 项目负责人: (签名) (签名) 总监理工程师: （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构

各一份。

表E.0.3—55 施工现场消防重点部位登记表

工程名称：

序号 部位名称 消防器材配备情况 防火责任人 检查时间和结果 检查负责人 专职安全员 填表人 填表日期 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构

各一份。

表E.0.3—56 施工现场安全警示标志检查表

工程名称 施工单位 序号 安全标志牌名称 应设数量 检查情况 整改情况 1 禁止吸烟 2 禁止烟火 3 禁止通行 4 禁止易燃物 5 禁止抛物 6 带电合闸 7 修理时禁止转动 8 运转时禁止加油 9 禁止跨越 10 禁止推放货物 11 禁止攀登 12 禁止靠近 13 禁止饮用 14 禁止吊篮乘人 15 禁止探头 16 禁止停留 17 注意安全 18 高压危险 禁止攀登 19 有电危险 20 当心火灾 21 当心触电 22 当心中毒 23 当心机械伤人 24

当心伤手 表E.0.3—56 （续）

序号 安全标志牌名称 应设数量 检查情况 整改情况 25 当心吊物 26 当心扎脚 27 当心落物 28 当心坠落 29 当心车辆 30 当心孤光 31 当心冒顶 32 当心塌方 33 当心坑洞 34 当心电缆 35 当心滑跌 36 必须戴防护眼镜 37 必须戴安全帽 38 必须戴防尘口罩 39 必须戴防护手套 40 必须穿防护鞋 41 必须系安全带 42 安全通道 43 交警电话119 44 地下消防栓 45 地上消防栓 46 消防水带 47 灭火器 48 消防水泵接合器 表E.0.3—56 （续）

序号 安全标志牌名称 应设数量 检查情况 整改情况 49 限载 kg 不戴安全帽不准进入50 工地 检察人员：（签名） 年 月 日 监理单位意见： 监理工程师：（签名） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构

各一份。

表E.0.3—57 动火作业审批表

工程名称 施工单位 申请动火单位 动火班组 动火作业级别动火部位 及种类（用火、气焊、电 焊等） 动火作业 由 年 月 日 时 分起 起止时间 至 年 月 日 时 分止 动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材： 监护人：（签名) 申请人：（签名） 年 月 日 审批意见： 审批人：（签名） 年 月 日 动火监护和作业后施工现场处理情况： 作业人：（签名） 监护人：（签名） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。

表E.0.3—58 危险作业审批台账

工程名称：

危险作业作业作业序号 种类 地点 时间 作业人员 监护人员 监控措施 作业审备注 批人 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构

各一份。

表E.0.3—59 危险性较大作业安全许可审批表

工程名称：

作业类别 作业地点 作业时间 作业单位 作业人数 现场负责人 现场监护人 作业内容及危险辨识： 安全措施： 作业单位负责人意见 负责人签字： 日期： 审核部门意见 审核人签字： 日期： 审批意见 审批人签字： 日期： 完工验收情况 验收人签字： 日期 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构

各一份。危险性较大作业包括：动火作业、受限空间内作业、临时用电作业、高处作业等。

表E.0.3—60 相关方安全管理登记表

工程名称： 施工单位：

单位承包安全起始安全管理序号 相关方单位名称 资格 项目 协议 日期 培训 部门 备注 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构

各一份。

表E.0.3—61 意外伤害保险登记表

工程名称 工程地点 施工单位 项目负责人 开工日期 竣工日期 工程规模 承险单位 保险合同号 保险费额 保险期限 填表人:（签名） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构

各一份。保险合同复印件附在表后，以备查验。

表E.0.3—62 事故隐患排查记录表

单位名称：

工程名称 排查日期 隐患部位 检查部门（人员） 检查内容 被检查部门（人 员） 隐患情况及其产生原因：（可以附页） 记录人： 整改意见： 检查负责人： 复查意见： 复查责任人： 年 月 日 备注： 说明：本表一式 份，由检查单位填写，用于归档和备查。检查单位、监理机构、

被检查单位各一份。复查意见由检查组负责人或专职安全人员在整改后及时填写。

表E.0.3—63 生产安全事故重大事故隐患排查报告表

填报单位（盖章）：

单位名称 单位性质 单位地址 邮 政 主要负责人 安全部门负责人 联系电话 排查日期 隐患类别 评估等级 隐患现状及其产生原因分析 隐患危害程度和整改难易程度分析 隐患治理 方案 填表人 项目负责人 填表日期 说明：说明：本表一式 份，由项目法人或排查单位填写，用于归档和备查。排

查单位填写后，应及时报告项目法人。项目法人应及时报告项目主管部门、安全监督机构和有关部门。

表E.0.3—64 事故隐患排查记录汇总表

工程名称：

序号 排查时间 排查负责人 安全隐患情况简述 隐患级别 整改措施 整改责任人 处理情况 复查人 填表人 项目负责人 填表日期 说明：本表一式 份，由排查单位填写，用于归档和备查。

表E.0.3—65 事故隐患整改通知单

项目名称：

致 ： 年 月 日，经检查发现你单位施工现场存在如下事故隐患。请接通知后，按照“三定”要求限在 月 日前，按照有关安全技术标准规定，采取相应整改措施，并在自查合格后，将整改完成情况及防范措施，按时反馈到通知发出单位。 存在的主要问题： 检查人签名： 负责人签名： 检查单位签章： 年 月 日 事故隐患单位签收人： 签收日期： 年 月 日

整改复查情况： 复查负责人： 年 月 日 说明：本表一式 份，由检查单位填写，用于归档和备查。检查单位、被检查单

位各一份。

表E.0.3—66 事故隐患整改通知回复单

工程名称：

致： 我方接到编号为 的事故隐患整改通知后，已按要求完成了整改工作，现报上，请予以复查。 附：(文字资料及相片） 总承包单位：（项目章） 项目负责人：(签名) 年 月 日 检查单位审核意见： 检查单位负责人：（签名） 检查单位：（盖章） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构

各一份。回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。

表E.0.3—67 生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表

施工单位（盖章）： 统计时段： 年 月

一般事故隐患 重大事故隐患 未整改的重大事故隐患列入治理计划 隐患 已整 整改排查数 改数 率/% /万元 /项 /项 /万元 整改数 任务/项 物资/项 人员/项 期限/项 措施/项 /项 隐患 已整 排查改数/项 数/项 整改率/% 整改投入资金 整改投入资金 计划 落实目标落实经费落实机构落实整改落实应急落实整改资金 /万元 本月数 1月至本月累计数 事故隐患排查治理情况分析： 单位主要负责人：（签字） 填表人： 填表日期：

说明：本表一式 份，由排查单位填写，用于归档和备查，并报项目法人。项目法人于每月5日前、每季15日前和下一年1月31日

前上报项目主管部门、安全监督机构。

表E.0.3—68 重大危险源辨识、分级评价表

工程名称： 编号：

单位名称 项目负责人 联系电话 危险源名称 类型 危险物品种 类和数量 危险源所在地点及危险性分析、 可能造成的后果 危险源定级 参与辨识单位及人员签字 说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于归档和备查。施工单位

填写后，随同重大危险源识别与评价汇总表报项目法人。项目法人组织辨识后，填写此表，并送施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—69 重大危险源辨识与评价汇总表

工程名称：

识别与评危险源名称、场所 价表编号 风险等级 控制措施要点 制表人 项目负责人 填表日期 年 月 日 说明：本表一式 份，由项目法人、施工单位填写。施工单位组织辨识后，汇总

报项目法人。项目法人组织辨识后，汇总发施工单位、监理机构各一份。

表E.0.3—70 危险源（点）监控管理表

工程名称：

危险源（点）名称 级别 所在部门 危险因素 可能发生的危害 管理责任人 现场监控责任人 预防事故主要措施 定期检查、整改情况 序号 检查日期 检查内容 检查结果 整改情况 备注 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构

各一份。

表E.0.3—71 重大危险源监控记录汇总表

项目名称： 责任单位：

出现 序号 位置 重大危险源 时段 可能 危险 受控状况 责任人 事故 级别 失控 受控 良好 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构

各一份。

表E.0.3—72 有毒、有害作业场所管理台账

工程名称：

场所 序号 名称 毒、害 接触 检测 检测 告知牌设置数 主要 检测备注 周期 物质 人数 日期 结果 预防措施 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构

各一份。

表E.0.3—73 接触职业危害因素作业人员登记表

岗位 出生所在序号 姓名 性别 年月 项目 （工种） 接触有害接触体检因素年限 时间 名称 正 检查结果 备疑 确 禁忌症 注 常 似 诊 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。

表E.0.3—74 职业危害防治设备、器材登记表

工程名称：

设备器材 序号 名称 规格型号 数量 使用地点 起用 防治内容 日期 责任人 备注 填表人 审核人 填表日期 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构

各一份。

表E.0.3—75 事故应急预案演练记录表

工程名称：

组织部门 预案名称/编号 总指挥 演练地点 起止时间 参加部门 及人数 演练类别 □桌面演练 □功能演练 □全面演练 实际演练部分： □全部预案 □部分预案 演练目的、内容： 演练过程小结 演练小结：（成功经验、缺陷和不足） 整改建议： 填表人 审核人 填表日期 年 月 日 说明：本表一式 份，由组织演练单位填写，用于归档和备查。

表E.0.3—76 生产安全事故记录表

工程名称：

事故名称 发生时间 地点 人员伤事故类别 害情况 直接经济损失 事故调查 组长 成员 结案 日期 事故概括 事故调查处理情况 填表填表人 审核人 日期 说明：本表一式 份，由事故发生单位填写，用于归档和备查。

表E.0.3—77 生产安全事故登记表

年度：

事故伤害（人） 序号 事故日期 事故类别 事故原因 事故地点 死亡 重伤 轻伤 直接经济损失 结案日期 （万元） 备注 填表人 项目负责人 填写日期 说明：本表一式 份，由项目法人、施工单位分别填写，用于归档和备查。

表E.0.3—78 生产安全事故月报表

填报单位：(盖章） 填报时间： 年 月 日

发生事故单位 事故发序号 生时间 名称 类型 人数 死亡重伤人数 直接经济损失 事故类别 事故原因 事故简要情况 单位负责人签章： 部门负责人签章： 制表人签章：

说明：

1水利水电工程建设；○2水利水电工程管理；○3农村水电站及配套电网建设与运行；○4水文测验；○5水利水电1. 事故单位类型填写：○

6水利科学研究实验与检验；○7后勤服务和综合经营；○8其他。非水利系统事故单位，应予以注明。 工程勘测设计；○

2. 重伤事故按照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》和GB/T15499-1995《事故伤害损失工作日标准》定性。

3. 直接经济损失按照GB6721-86《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》确定。

1物体打击；○2车辆伤害；○3机械伤害；○4起重伤害；○5触电；○6淹溺；○7灼烫；○8火灾；○9高处坠落； 4. 事故类别填写内容为：○

10坍塌；○11冒顶片帮；○12透水；○13放炮；○14火药爆炸；○15瓦斯煤层爆炸；○16其它爆炸；○17容器爆炸；○18煤与瓦斯突出；○19中毒和窒息；○

20其他伤害。可直接填写类别代号。 ○

5. 本月无事故，应在表内填写“本月无事故”。

表E.0.3—79 生产安全事故快报表

工程名称 事故地点 事故发生时间 建设单位 单位负责人 手机号码 监理单位 单位负责人 手机号码 施工单位 单位负责人 手机号码 事故单位概况 事故现场情况 事故简要经过 已造成或者可能造成的伤亡 人数（包括下落不明人数） 直接经济损失 （初步估计） 已经采取的 措施 其他 填表人 填报单位 （全称及盖章） 说明：本表一式 份，由事故单位填写，报项目法人、项目主管部门、安全监督

机构和有关部门。施工单位、监理机构、项目法人各一份。

表E.0.3—80 安全生产档案审核表

工程名称：

致：（监理机构） 我方已完成工程安全生产档案整理，自检合格，请贵方审核。 附件:安全生产档案资料一套。 承包人：（全称及盖章） 项目负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 注：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份，监理

机构、项目法人各一份。

表E.0.3—81 安全生产会议记录表

工程名称：

会议名称 时间 会议地点 主持人 参会人员 会议内容 记录人： 说明：本表一式 份，由会议组织单位填写，用于归档和备查

表E.0.3—82 安全生产领导小组成员登记表

序号 姓名 单位 职务 安委会职务 联系电话 备注 说明：本表一式 份，分别由项目法人、施工单位填写，用于存档和备查。

表E.0.3—83 专（兼）职安全生产管理人员登记表

工程名称：

序号 姓名 性别 年龄 文化程度 工作部门 职务 任职时间 安全资格证号 发证部门 备注 说明：本表一式 份，由参建单位填写，用于存档和备查使用。兼职人员在备注栏注明。

表E.0.3—84 特种作业人员登记表

工程名称：

序号 姓名 性别 身份证号 进场日期 工种 取证时间 证书编号 发证部门 备注 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。