老年护理风险防控

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老年护理常见风险防控要求

一．常见风险

常见风险主要包括跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱七类。 二.基本要求

（一)应建立风险防控管理制度，包括以下内容： 1.风险评估; 2．风险标识； 3．风险告知； 4．健康宣教； ５. 风险上报。

（二）应识别老年人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱的风险因素,并告知老年人 或家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。 （三)应指导老年人选择适宜的运动，进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的训练。

（四)有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人,应有专人照顾起居。 (五）使用轮椅、平车转运老年人时，应使用固定带或护栏。

（六)对于风险评估为高度危险的老年人,应建立动态的评估观察记录。 （七）对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于 1 次。 (八)对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。 三．防控要求 （一）跌倒 1．常见风险因素

根据表 1 的内容判断跌倒的常见风险因素。

表１ 跌倒的常见风险因素

项 目 生理功能 既往史 药物应用 环境 老年人或照顾者的认知及行为 内 容 视力障碍、眩晕、肢体功能障碍和自控体位能力下降等。 有跌倒史;患有心脑血管病、帕金森氏病、骨关节病、精神疾病等。 使用镇静安眠药、降压药、降糖药、抗精神疾病药等。 地面不平、湿滑、有障碍物;灯光昏暗或刺眼等。 对跌倒认知不足或无认知;手杖、助步器、轮椅使用不当；着装过于肥大等。 2．跌倒风险评估

确认跌倒风险因素后,宜使用附录 A 进行评估，并判断风险程度。 3.防控措施

（1)协助老年人改变体位时,宜做到醒后卧床 1 分钟再坐起、坐起 1 分钟再站立、站立 1 分钟再 行走。

(2)应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。 （3）应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。 (４）对使用药物的老年人，应观察用药后的反应及给予 相应的护理措施: ①

使用降压药应观察血压变化；

② 使用降糖药应观察有无低血糖反应； ③ 每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息;

④ 使用精神药物应观察意识状况和肌力,更换体位时应按老年人改变体位注意事项 执行。

（5)沐浴时水温宜控制在 39℃～４1℃，沐浴时间宜控制在 10 分钟~20 分钟。

（６）睡前应开启夜间照明设备。

(7）地面应保持干燥无障碍,擦拭地面时应置警示牌。

(8）浴室内应铺防滑垫。 （二）坠床 1．常见风险因素

根据表 2 的内容判断坠床的常见风险因素。

表2ﻩ坠床的常见风险因素

项 目 生理功能 既往史 精神因素 环境 老年人或照顾者的认知 内 容 部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等。 有坠床史;患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等。 存在谵妄、恐惧、躁动等症状。 床、平车未使用护栏，未采取固定措施。 对坠床认知不足或无认知。 2.防控措施

（1）应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处。

（2)卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有专人陪护,并经告知老年人或家属后给予保护性约 束。

(3）老年人在卧床状态下，应固定床档；电动床床面应保持最低位,使用后应及时复位。 （三）烫伤 1.常见风险因素

根据表３的内容判断烫伤的常见风险因素。

表３ﻩ烫伤的常见风险因素

项 目 生理功能 现病史 环境 内 容 意识模糊、温痛觉下降、视力障碍、部分生活不能自理等。 患有阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、糖尿病、脑中风偏瘫等。 设施、设备放置位置不合理。 医源性因素 老年人或照顾者的认知 热物理治疗仪器、药物热疗、热水袋等使用方法不正确。 对烫伤认知不足或无认知。 2.防控措施

(1)使用热水袋，不应直接接触皮肤,水温应低于 5０℃。

（２）使用各种热物理治疗仪器时,应按说明书要求，保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁 不安、不合作时，应有专人陪护下进行治疗。 (３)药物热疗时,应观察皮肤颜色并询问其感觉。 （４）暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。

(５） 管饲喂养前，流食温度控制在 38℃～４0℃,应执行护理操作技术规范。

(6)进行灌肠时，应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。 （四）压疮 1.常见风险因素

根据表4的内容判断压疮的常见风险因素。

表4ﻩ压疮的常见风险因素

项 目 内 容 有感知觉障碍，对皮肤受压有反应,但不能表达不适;应用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医 源性干预治疗。 潮湿、水肿、压疮等。 身体移动、体位改变及坐位时所产生的摩擦力和剪切力。 需卧床或坐轮椅活动;因疾病或治疗需要强迫体位。 进食少于需要量;摄食能力受限；营养指标异常等。 低蛋白血症、慢性消耗性疾病等。 对压疮认知不足或无认知。 对压力的感知能力 皮肤情况 摩擦力和剪切力 身体的活动方式 营养状况 现病史 老年人或照顾者的认知 2．压疮风险评估

确认压疮风险因素后，宜使用附录 B 和附录 C 进行评估，并 判断风险程度。 3.防控措施

（1)应给长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人每 2 小时变换体位 1 次,压疮风险程度评估 为严重危险时应增加翻身频次,可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。

(2)应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。

(３）搬运卧床老年人时,应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法。

（4)应观察老年人受压处皮肤情况,不应按摩局部压红皮肤，宜应用预防压疮敷料保护皮肤。

（５)改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于 1 次,可计算体重指数。

（６）应保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑。

(7)使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。

(8）卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部,防止拖拽。 (五)误吸ﻩ 1．常见风险因素

根据表5的内容判断误吸的常见风险因

素。

表5ﻩ误吸的常见风险因素

项 目 生理功能 内 容 吞咽功能异常、咽反射减弱等。 有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返 流性食管炎等。 人工气道的建立;大量镇静药应用；管饲喂养等。 对误吸认知不足或无认知。 既往史 医源性因素 老年人或照顾者的认知

2．ﻩ吞咽功能评估

确认误吸风险因素后,宜使用附录 D 进行评估,并判断吞咽功 能异常程度。 ３.ﻩ防控措施 （1)进餐护理要求

①护理老年人进餐时，应以松软的食物为主。

②对评定为Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级吞咽功能异常的老年人,应遵医嘱进食或给予管饲饮食。

③应保证老年人在清醒状态下进餐,进餐时应取坐位或半卧位,颈、胸、腰部骨折或手术等 不能采取坐位的患者,可采取侧卧位。

④老年人进餐时应保持安静,不宜讲话,进餐速度不宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。

⑤老年人进餐后应保持原位 ３０ 分钟以上。

⑥出现一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽的老年人，应协助进餐。 (2）管饲护理要求

①管饲喂食物前,应给老年人翻身、吸痰，无禁忌症时床头抬高不应小于 3０º，喂养后 ３0 分 钟内不宜吸痰、翻身、降低床头。

②喂食物时饮食入量应从少到多、速度不宜过快,顿服前后给予温水冲管。 ③喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜色、性质。 ④胃潴留量大于 10０ml,应遵医嘱暂停管饲喂食。

⑤持续管饲喂养的老年人,翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。 （六)窒息 1.常见风险因素

根据表6的内容判断窒息的常见风险因素。

表6 窒息的常见风险因素

项 目 生理功能 内 容 吞咽功能异常、咽反射减弱等。 有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺 部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等;发生过严重的过敏反应。 人工气道的建立、大量镇静药应用、管饲喂养等。 痰液粘稠不易咳出。 食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气道，引起呼吸困难。 对显性误吸认知不足或无认知。 既往史 医源性因素 痰液粘稠情况 气管内异物 老年人或照顾者的认知 2.痰液粘稠度评定

确定窒息风险因素存在痰液粘稠者，宜使用附录 E 进行评估，并判断痰液粘稠程度。 ３．防控措施

(１)进餐护理应按进餐护理要求 执行,管饲护理应按 管饲护理要求执行。 （２）对评定为Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵 医嘱给予雾化吸入，促进排痰。

(３)卧床老年人出现呕吐时,应立即将其头偏向一侧,吸净口腔内食物。 (4）给老年人服用药物或静脉用药时,应观察药物反应，有无喉头水肿等症状,发现异常及时报 告医生并给予处理。

（５）有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。 (七）管路滑脱 1．常见风险因素

根据表7的内容判断管路滑脱的常见风险因素。

表７ﻩ管路滑脱的常见风险因素

项 目 意识及认知 管路 各种引流液 照顾者的认知 内 容 意识模糊、有幻觉（幻视、幻听等），认知与配合能力下降。 固定不牢;位置不合适;部分脱出。 颜色、量异常。 对管路滑脱的认知不足或无认知。 ２．防控措施

（1)应观察管路位置,固定牢固,标识明确，定时进行评估。

(2）发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时,应及时给予妥善固定。 （３)应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量,发现异常应及时给予处理。

（4）应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。 （5）老年人翻身、排便、转运时应妥善固定管路,防止牵拉。

(6）老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护 性约束。

(７)对使用机械通气的老年人，气囊压力应保持在 2５cmH2Ｏ -30ｃmH2O,出现躁动时应遵医嘱给予 镇静药物。

附 录 A

(资料性附录) 跌倒评估

A.１

跌倒风险评估量表

跌倒风险评估可按表 Ａ.1 执行。

表A.1 Morｓｅ 跌倒风险评估量表

项目 评分标准 否＝0 是=２５ 得分 近三个月内跌倒史 超过一个医疗诊断 否＝0 是＝15 不需要/卧床休息／护士协助=0 拐杖/手杖/助行器＝１5 轮椅、平车＝30 行走是否使用辅助用具 是否接受药物治疗 否＝0 是＝2０ 正常／卧床不能移动＝0 双下肢虚弱乏力＝10 步态/移动 残疾或功能障碍＝２0 认知状态 总 得 分 自主行为能力＝０ 无控制能力＝1５ A.2 跌倒风险程度评价量表

跌倒风险程度评价可按表A.２执行。

表A.2

Ｍorse 跌倒风险程度评价量表

危险程度 高度危险 中度危险 低度危险 分值 ≥4５ 25~45 ０~2４

附ﻩ录 B

（资料性附录） 压

疮评估 B．１ﻩ压疮评估量表

压疮风险评估可按表B．1执行。

B.1ﻩBrａｄen 压疮评估量表

项目 评分标准 完全受损 １ 分 非常受损 ２ 分 轻微受损 3 分 无受损 4 分 仅对疼痛有反应，除了呻 吟对言语指令有反应,但 对 言 语 指 令 反 应 良 感觉（对压力 由于知觉减退或使用镇静 或烦躁外不能表达不 不是总能表达不适；需 好,无感觉障碍,感 觉导 致 的 不 适 剂而对疼痛刺激无反应; 适;或者是身体的 １/2 要翻身或 １-2 个肢体或表达疼痛不适的 能感 觉 的 反 应 或大部分体表对疼痛感觉 由于感觉障碍而限制了 有 感觉障碍，感觉疼能力受损。 力不受限。 能力） 感觉疼痛或不适的能力。 痛或 不适的能力受限。 持续潮湿 １ 分 经常潮湿 2 分 偶尔潮湿 3 分 很少潮湿 ４ 分 湿度（皮肤潮 皮肤持续暴露在汗液或尿 只湿的程度） 液等引起的潮湿状态中; 皮肤经常但不是始终潮 皮肤偶尔潮湿,每天需 皮肤一般是干爽的, 需常规换床单。 每次翻身或移动时都能发 湿，每班需更换床单。 更换一次床单。 现潮湿。 卧床 1 分 坐位 2 分 偶尔行走 3 分 经常行走 ４ 分 活动（身体的 活动程度) 限制卧床 白天可短距离行走,伴 不能行走或行走严重受 每天至少可在室外行 或不伴辅助,大部分时 限；不能负荷自身重量； 走 ２ 次，在室内 2 小 间 需 卧 床 或 坐 轮 椅 活 必须借助椅子或轮椅。 时活动一次。 动。 完全不自主 1 分 非常受限 2 分 轻微受限 ３ 分 不受限 4 分 移动(改变和 控 制 体 位 的 可偶尔轻微改变身体或 没有辅助可以经常进 没有辅助身体或肢体不能 可独立、经常、轻微改 变能力） 肢体位置,但不能独立、 身体或肢体位置。 行大的身体或肢体位 够改变位置。 经常或大幅度改变。 置改变。 非常缺乏 1 分 可能缺乏 2 分 充足 3 分 营养丰富 ４ 分 营养(日常进 食方式) 从未吃过完整的一餐;每 每 餐 能 吃 完 大 多 数 食 很少吃完一餐,通常每餐 只餐很少吃完 １/3 的食物； 能吃完 １/2 的食物；蛋 物;每日吃四餐含肉或 每天吃两餐,且缺少蛋白 白质摄入仅是每日 3 餐 奶制品的食物；偶尔会 质（肉或奶制品)摄入； 缺中的肉或奶制品;偶尔进 食; 拒吃一餐，但通常会进 少液体摄入；不能进食 水或进食少于需要量的流 食; 行管饲或胃肠外营或食物; 禁食或进食全流食或管饲。 养, 能够提供大部分的或静脉输 液 5 天以上。 营养 需要。 有问题 1 分 潜在的问题 2 分 无明显问题 3 分 吃完每餐食物；从不 拒吃任一餐;通常每 日吃四餐或更多次含 肉或奶制品的食物； 偶 尔 在 两 餐 之 间 加 餐;不需要额外补充 营养。 摩 擦 力 和 剪 切力 B.2ﻩ压疮风险程度评分量表

压疮风险程度评价可按表Ｂ.2 执行。 B.2

Braｄen 压疮风险程度评分量表

Braden 六项得分 ≤9 分 １０ 分～1２ 分 13 分～14 分 １5 分～1８ 分 压疮风险程度分级 严重危险 高度危险 中度危险 轻度危险

附ﻩ录ﻩＣ

（资料性

附录) 营养评估 Ｃ.１ 营养评估量表

营养状况评估可按表Ｃ.１ 执行。

C.1ﻩ微型营养评价量表(ＭNＡ－SF)

项目 过去三个月内没有因为食 欲不振、消化不良、咀嚼 或吞咽困难而减少食量 评分标准 0 分 食量严重减少 0 分 体重下降大于 3KG（6.6 磅) 1 分 食量中度减少 1 分 不知道 １ 分 可以下床或离开轮 椅,但不能外出 2 分 没有 1 分 2 分 食量没有减少 2 分 3 分 体重没有下降 过去三个月内体重下降情 况 活动能力 体重下降 1 ＫＧ ~３ＫG (２．2 磅~6.6 磅) 2 分 可以出去 0 分 需长期卧床或坐轮椅 过去三个月内有没有受到 心理创伤或患上急性疾病 0 分 有 ０ 分 ２ 分 精神心理问题 F1:质量指数(BMI)（ＫG/ 米 ，Kg/ｍ) F2：a 2a2严重痴呆或抑郁 ０ 分 ＢＭI＜１9 0 分 CC<3１ 轻度痴呆 1 分 ＢMI 1９~２1 3 分 CC 相等或≥31 没有精神心理问题 2 分 BMI 21～２３ 3 分 BＭI≥23 如不能取得身体质量指数(BMＩ)，请以问题 Ｆ2 代替 F１。如已完成问题 F1,请不要回答问题 F2． Ｃ.2 营养评价量表

营养状况评价可按表C.2执行。

Ｃ．2

微型营养状况评价量表（MNＡ-SF)

分值(总分 １４ 分） 营养不良 有营养不良的风险 正常营养状况 0 分~7 分 8 分～11 分 12 分～1４ 分 营养状况评价分级

附ﻩ录ﻩD

(资料性附录） 吞咽功能

评估

吞咽功能评估可按表D执行。

表 Ｄ 洼田饮水试验

级别 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅰ级 Ⅰ级,5秒以上或Ⅱ级 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级 评定标准 坐位,5 秒之内能不呛的一次饮下 30mｌ 温水 分两次咽下，能不呛地饮下 能一次饮下，但有呛咳 分两次以上饮下，有呛咳 屡屡呛咳，难以全部咽下 正常 可疑吞咽功能异常 吞咽功能异常

附 录ﻩE

（资料性附录） 痰液粘稠度

评定

痰液粘稠度评估可按表Ｅ执行。

表 Eﻩ痰液粘稠度评定量表

级 别 I度 II度 临床判断 痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留 痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留,易被水冲洗干净 痰的外观明显黏稠，呈黄色;吸痰管常因负压过大而塌陷,玻璃接头或吸痰管内壁上滞有 大量痰且不宜用水冲净 Ⅲ度